Les efforts républicains pour restreindre les impôts sur les hôpitaux, les plans de santé et les autres fournisseurs que les États utilisent pour aider à financer leurs programmes Medicaid pourraient les éliminer de dizaines de milliards de dollars. Cette décision pourrait réduire l'accès aux soins de santé pour certaines des personnes les plus pauvres et les plus vulnérables du pays, avertissent les analystes, les défenseurs des patients et les dirigeants politiques démocratiques.
Aucun État n'a plus à perdre que la Californie, dont le programme Medicaid, appelé Medi-Cal, couvre près de 15 millions de résidents avec de faibles revenus et handicaps. C'est deux fois plus que New York et trois fois plus que le Texas.
Une règle proposée par les Centers for Medicare & Medicaid Services, résolue dans le projet de loi de réconciliation de la Chambre républicaine ainsi qu'un projet de loi plus drastique du Sénat, restreindrait considérablement les dollars fédéraux que de nombreux États attirent des fonds de contrepartie de ce qui est appelé taxe sur les prestataires. Bien qu'il ne soit pas clair combien les États pourraient perdre, les revenus à gagner sont importants. Par exemple, la Californie a rapporté environ 8,8 milliards de dollars cet exercice par rapport à sa taxe sur les plans de soins gérés et a recueilli environ 5,9 milliards de dollars l'année dernière des hôpitaux.
Les démocrates de Californie sont déjà confrontés à un déficit de 12 milliards de dollars, et ils ont attiré le feu politique pour réduire certaines politiques clés de soins de santé, y compris une couverture médicale complète pour les immigrants sans statut juridique permanent. Et une perte de recettes fiscales des prestataires pourrait ajouter des milliards au déficit actuel, forçant les législateurs de l'État à effectuer des réductions encore plus impopulaires des avantages Medi-Cal.
« Si les républicains font avancer cette proposition de maga extrême, des millions de personnes perdront une couverture, les hôpitaux fermeront et les filets de sécurité pourraient s'effondrer sous le poids », a déclaré le gouverneur Gavin Newsom, un démocrate, dans un communiqué, se référant au mouvement « Make America Great Again » du président Donald Trump.
Les propositions sont également une menace pour la proposition 35, une initiative de vote des électeurs de Californie approuvé en novembre dernier pour rendre permanente la taxe sur les organisations de soins gérées, ou MCOS, et consacrer une partie de son produit pour augmenter le salaire des médecins et d'autres fournisseurs qui traitent les patients médic-cal.
Tous les États, à l'exception de l'Alaska, ont au moins une taxe de prestataires sur les plans de soins gérés, les hôpitaux, les maisons de soins infirmiers, le transport d'urgence ou d'autres types d'entreprises de soins de santé. Le gouvernement fédéral dépense des milliards de dollars par an, correspondant à ces impôts, ce qui conduit généralement à plus d'argent pour les prestataires, les aidant à équilibrer les taux de remboursement de Medicaid, tout en permettant aux États de se protéger contre les ralentissements économiques et les contraintes budgétaires.
New York, le Massachusetts et le Michigan feraient également partie des États durement touchés par la volonté des républicains de faire évoluer les taxes sur les prestataires, qui permettent aux États de renforcer leur part des dépenses de Medicaid pour recevoir des fonds fédéraux de Medicaid accrus.
Dans un communiqué du 12 mai annonçant sa règle proposée, CMS a décrit une «échappatoire» comme un «blanchiment d'argent» et a déclaré que la Californie avait financé une couverture pour plus de 1,6 million de «immigrants illégaux» avec le produit de sa taxe MCO. CMS a déclaré que sa proposition économiserait plus de 30 milliards de dollars sur cinq ans.
« Cette règle proposée arrête le jeu Shell et garantit que les dollars fédéraux de Medicaid vont là où ils sont le plus nécessaires – pour payer les soins de santé pour les Américains vulnérables qui comptent sur ce programme, pour ne pas brancher les trous budgétaires de l'État ou les prestations de banque pour les non-citoyens », a déclaré Mehmet Oz, l'administrateur du CMS, dans le communiqué.
Medicaid permet la couverture des non-citoyens qui sont légalement présents et sont dans le pays depuis au moins cinq ans. Et la Californie utilise l'argent de l'État pour payer presque toute la couverture média-cal pour les immigrants qui ne sont pas légalement dans le pays.
La Californie, New York, le Michigan et le Massachusetts représentent ensemble plus de 95% des «pertes fédérales des contribuables» de l'échappatoire des taxes sur les prestataires, a déclaré CMS. Mais presque tous les États ressentiraient un certain impact, en particulier en vertu des dispositions du projet de loi de réconciliation, qui sont plus restrictives que la proposition CMS.
Rien de tout cela n'est fait. La proposition du CMS, publiée le 15 mai, n'a pas encore été adoptée, tandis que les projets de loi de la Chambre et du Sénat doivent être négociés en un seul et adoptés par les deux chambres du Congrès. Mais les restrictions envisagées seraient une grande portée.
CMS a refusé de répondre aux questions sur sa règle proposée.
Le projet de loi sur la réconciliation de la maison des républicains, bien que non la proposition de la CMS, interdit également de nouveaux taxes de prestataires ou augmente de celles existantes. La version du Sénat, publiée le 16 juin, réduirait progressivement le montant admissible de nombreuses taxes de prestataires.
L'American Hospital Association, qui représente près de 5 000 hôpitaux et systèmes de santé à l'échelle nationale, a déclaré que le moratoire proposé sur les taxes de prestataires neufs ou accrus pourrait forcer les États «à faire des réductions significatives de Medicaid pour équilibrer leurs budgets, notamment en réduisant l'admissibilité, en éliminant ou en limitant les avantages et en réduisant des taux de paiement déjà faibles pour les prestataires.»
Parce que les taxes des fournisseurs attirent les dollars fédéraux correspondants, Washington a son mot à dire sur la façon dont ils sont mis en œuvre. Et les républicains qui dirigent le gouvernement fédéral cherchent à dépenser beaucoup moins de ces dollars.
En Californie, les assureurs qui paient la taxe MCO sont remboursés pour la partie prélevée sur leur inscription Medi-Cal. Cela aide à expliquer pourquoi le taux d'imposition sur l'inscription Medi-Cal est fortement plus élevé que sur l'inscription commerciale. Plus de 99% de l'argent des impôts que les assureurs paient proviennent de leur activité Medi-Cal, ce qui signifie que la plupart des assureurs de l'État reculent presque tous les impôts qu'ils paient.
Ce déséquilibre, que CMS décrit comme une échappatoire, est l'une des principales choses que les républicains essaient de changer. Si la règle du CMS ou les dispositions correspondantes du projet de loi de réconciliation de la Chambre étaient promulguées, les États seraient tenus de prélever des taxes de fournisseur également sur Medicaid et les affaires commerciales pour tirer des dollars fédéraux.
La Californie ne serait probablement pas en mesure d'augmenter les tarifs commerciaux au niveau des Medi-Cal, car la loi de l'État limite la capacité de l'Assemblée législative à le faire. La seule façon de se conformer à la règle serait de réduire le taux d'imposition sur l'inscription Medi-Cal, ce qui réduirait fortement les revenus.
CMS a averti la Californie et d'autres États depuis des années, notamment dans le cadre de l'administration Biden, qu'il envisageait de modifications importantes des MCO et d'autres taxes de prestataires. Ces avertissements n'ont jamais été réalisés. Mais le risque peut être plus élevé cette fois, certains observateurs disent, car l'effort de réduction des taxes sur les fournisseurs est intégré à la fois dans les factures de réconciliation républicaine et entrelacée avec une stratégie républicaine plus large – et un ensemble de propositions – pour réduire les dépenses de Medicaid de 800 milliards de dollars ou plus.
«Toutes ces propositions évoluent dans la même direction: moins de personnes inscrites et moins généreuses de programmes Medicaid au fil du temps», a déclaré Edwin Park, professeur de recherche à la McCourt School of Public Policy de l'Université de Georgetown.
La taxe MCO en Californie devrait rapporter à la Californie de 13,9 milliards de dollars au cours des deux prochaines exercices, selon les estimations de janvier. La taxe hospitalière de l'État devrait rapporter environ 9 milliards de dollars cette année, en hausse de l'année dernière, selon le ministère des services de santé, qui gère Medi-Cal.
Perdre une tranche importante de ces revenus en plus d'autres réductions de Medicaid dans le projet de loi de réconciliation de la Chambre « » Tout cela peut être potentiellement un impact très grave sur Medi-Cal et le budget de l'État de Californie dans son ensemble « , a déclaré Kayla Kitson, un chercheur principal au California Budget & Policy Center.
Et ce n'est pas seulement la Californie qui ressentira la douleur.
« Tous les États vont être blessés par cela », a déclaré Park.
Cet article est apparu pour la première fois sur KFF Health News et est republié ici sous une licence Creative Commons.
