Carmen Aiken de Chicago a pris rendez-vous pour un examen physique annuel en juillet 2023, prévoyant de vérifier et de terminer des analyses de sang.
La nomination était dans une pratique de médecine familiale dirigée par l'Université de l'Illinois Health. Aiken a déclaré que le médecin avait recommandé de subir un frottis PAP, qu'ils n'avaient pas eu depuis plus d'un an, et de tester des infections sexuellement transmissibles. Aiken, qui travaille pour un organisme sans but lucratif et utilise le pronom qu'ils, ont déclaré qu'ils étaient également encouragés à obtenir le vaccin contre le VPH.
Ils avaient été testés positifs pour le VPH en 2019 et ont finalement effacé le virus mais n'avaient pas reçu le vaccin pour prévenir les infections futures.
« Cela semble être une bonne idée », a rappelé Aiken, 37 ans, a rappelé le médecin.
Ils avaient également besoin de travaux de laboratoire effectués, faisant partie de la surveillance de routine pour une ordonnance. Après avoir été examiné, a déclaré Aiken, ils ont été dirigés vers une autre partie de l'immeuble de bureaux pour faire prélever du sang et recevoir la première dose du vaccin avant de partir.
Puis le projet de loi est venu.
La procédure médicale
Les services à la nomination d'Aiken comprenaient un examen pelvien, une vaccination et des analyses de sang, la vérification, en partie, les niveaux de glucose et la fonction hépatique.
Un examen physique annuel comprend généralement une variété de services, dont beaucoup sont tenus de couvrir en vertu de la Loi sur les soins abordables, tels que l'examen des antécédents de santé du patient, le dépistage du cholestérol élevé ou effectuer un frottis PAP, une procédure pour vérifier le col pour les signes de cancer.
La mise à jour des vaccinations est également un service commun et couvert aux contrôles. Le vaccin contre le VPH, ou le papillomavirus humain, offre une protection contre une infection qui peut provoquer plusieurs types de cancer. Les responsables fédéraux de la santé recommandent d'être immunisés pour le VPH à 11 ou 12 ans, bien que le vaccin puisse également être administré plus tard dans la vie.
La facture finale
1 430,13 $: 1 223,22 $ pour les services de laboratoire et la pathologie, plus 206,91 $ pour les «services professionnels», qui comprenait des frais pour une visite ambulatoire «MDM élevée» de 40 minutes – indiquant un niveau élevé de «prise de décision médicale» – ainsi que des frais pour l'administration de l'immunisation et les vaccines.
Le problème de facturation: des analyses de sang diagnostiques avec un prix hospitalier
Tous les services qui peuvent être fournis dans le cadre d'un physique annuel ne sont pas payés par assurance comme soins préventifs.
Un patient qui a besoin d'un analyse de sang pour une préoccupation médicale spécifique – comme Aiken l'a fait, pour la surveillance des médicaments – pourrait être tenu de payer une partie de la facture. C'est le cas même si les analyses de sang sont effectuées lors d'un examen parallèlement aux services préventifs. Certains assureurs de santé paient des analyses de sang standard dans le cadre d'une visite préventive, mais ce n'est pas toujours le cas.
Aiken avait acheté un régime d'assurance maladie sur le marché fédéral et a déclaré qu'ils étaient convaincus que la visite serait couverte sans frais pour eux.
Quand ils ont obtenu une facture pour plus de 1 400 $, Aiken a pensé: «Comment cela s'est-il produit?» Ils ont dit qu'ils avaient appelé leur assureur, Bluecross Blueshield de l'Illinois, puis ont déposé un appel pour le montant de 1 223,22 $ qu'ils devaient pour les services de laboratoire après que leur enquête initiale ne soit allée nulle part. « C'est sûrement un malentendu. »
Mais leur assureur s'est rangé du côté de la position de l'interface utilisateur que les analyses de sang rendues lors de la nomination n'étaient pas préventives. Dans une lettre refusant l'appel d'Aiken, Bluecross Blueshield de l'Illinois a décidé que «les laboratoires ont été correctement facturés comme diagnostic».
Dans le cadre des paramètres du plan, l'assureur a déterminé qu'Aiken est resté sur le crochet pour 50% du coût des laboratoires ambulatoires effectués en milieu hospitalier.
Dave van de Walle, porte-parole de Bluecross Blueshield de l'Illinois, ne discuterait pas du projet de loi d'Aiken avec KFF Health News.
Francesca Sacco, porte-parole de l'interface utilisateur, a déclaré dans un communiqué envoyé par courrier électronique qu'Aiken avait prévu le rendez-vous pour «surveillance des médicaments et obtenir un vaccin».
«La surveillance des médicaments n'est pas considérée comme un avantage de bien-être en vertu de la Loi sur les soins abordables», a-t-elle déclaré.
Sacco a également déclaré que les laboratoires d'Aiken avaient été envoyés pour le traitement à l'hôpital de l'Université de l'Illinois, à plus d'un mile de la pratique de la médecine familiale.
Cela a laissé Aiken dû plus. Les hôpitaux facturent généralement beaucoup plus que les bureaux des médecins ou les laboratoires commerciaux indépendants pour les mêmes tests.
La distinction entre une visite préventive et une visite diagnostique est importante à des fins de facturation: elle dicte qui est sur le crochet pour la facture. Une visite préventive ne compte généralement aucun coût pour les patients. Mais une visite pour un problème médical en cours est généralement classée comme diagnostic, laissant le patient sous réserve de copays et de franchises – ou même facturés pour deux rendez-vous distincts.
Les patients peuvent ne pas remarquer une différence dans la salle d'examen. Une grande partie de cette nuance est déterminée par le fournisseur médical et capturée sur le projet de loi.
La confusion persiste 15 ans après que les protections des services préventifs de l'ACA ont pris effet, a déclaré Sabrina Corlette, fondatrice et codirectrice du Centre sur les réformes de l'assurance maladie à l'Université de Georgetown.
« Il s'agit d'un projet de loi scandaleux pour ce qui aurait dû être des soins de routine », a déclaré Corlette. «Les gens n'ont tout simplement pas ce genre d'argent qui traîne.»
La résolution
Après que l'assureur ait nié leur appel, ils «sont tombés dans un trou dans le désespoir pendant un certain temps», a déclaré Aiken.
« Et puis quelqu'un est vraiment sage était comme » vous pouvez le payer et ensuite arrêter d'y penser. « »
C'est donc ce qu'Aiken a fait: « Je l'ai mis sur ma carte de crédit. »
Le Sacco de l'UI Health a déclaré que le système hospitalier s'est engagé à travailler avec les assureurs pour résoudre les différends de partage des coûts.
« Cependant, c'est la seule discrétion de la compagnie d'assurance si un service est entièrement couvert ou soumis à un partage des coûts », a-t-elle déclaré. «Dans ce cas, l'assureur a déterminé que le partage des coûts serait applicable à une partie spécifique des services fournis au patient. En fonction de cette détermination, le patient a été facturé en conséquence par la santé de l'interface utilisateur.»
L'expérience a laissé sa marque sur Aiken. L'année dernière, ont-ils dit, ils ont quitté une visite de soins urgents après qu'un médecin a recommandé un frottis PAP – craignant qu'ils engagent une autre grande facture.
Le point à emporter
Le retard ou l'évitement des soins peut conduire à des résultats plus pires, c'est pourquoi les législateurs ont tenté de s'assurer que les patients ne paieraient généralement rien pour les services préventifs, tels que les vaccinations, en vertu de l'ACA.
Les examens annuels sont un élément clé des soins préventifs. Par exemple, la plupart des adultes qui n'ont jamais reçu le vaccin contre le VPH ne savent pas qu'ils sont toujours éligibles, il est donc essentiel de les informer de leurs options, a déclaré Verda Hicks, un oncologue gynécologique basé à Kansas City, Missouri.
Le vaccin offre une protection contre neuf types de HPV, a-t-elle déclaré. Il empêche également les cancers liés au VPH chez les hommes, de sorte que les Centers for Disease Control and Prevention recommandent également aux garçons de recevoir la vaccination.
« Soyez vacciné », a déclaré Hicks. «Nous n'avons tout simplement pas les mêmes outils pour de nombreux autres cancers.»
Gardez à l'esprit que votre couverture peut varier – certaines compagnies d'assurance ne couvriront pas le coût du vaccin pour certains patients plus âgés – et les mêmes services peuvent être soumis à différentes règles de partage des coûts selon qu'elles sont menées pour la prévention par rapport au diagnostic.
De plus, les prix peuvent varier en fonction de l'endroit où les soins sont dispensés et des tests sont effectués. Si vous avez besoin d'un test sanguin, demandez à votre médecin d'envoyer la réquisition à un laboratoire commercial en réseau. Les patients peuvent ne pas se rendre compte que les laboratoires tirés dans une clinique peuvent être envoyés à l'hôpital pour tester, les exposant à des coûts plus élevés.
Il y a eu une poussée au Congrès pour éliminer cette variation de prix par le biais de politiques de paiement «neutres». Quel que soit l'emplacement, le prix des soins de routine serait remboursé au même montant.
«Les réformes neutres sur le site pourraient potentiellement avoir considérablement réduit les dépenses de Carmen», a déclaré Christine Monahan, professeur adjoint de recherche au Georgetown's Center on Health Assurance Reformes.
Pendant ce temps, une affaire devant la Cour suprême pourrait bouleverser le système de santé en éliminant l'exigence selon laquelle les assureurs couvrent les services préventifs comme les vaccins et les dépistages annuels sans frais pour les patients. La Haute Cour a entendu les arguments oraux le 21 avril.
Si les juges se séparent des plaignants ce terme, Corlette de Georgetown a déclaré: «Ensuite, nous perdons tous potentiellement l'accès à des soins préventifs gratuits et de grande valeur, et ce serait une vraie honte.»
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