En avril, à peine 12 semaines après le début de sa grossesse, Kathleen Clark se tenait à la fenêtre de la réceptionniste du bureau de son obstétricien-gynécologue lorsqu'on lui a demandé de payer 960 $, le total que le bureau estimait qu'elle devrait après son accouchement.
Clark, 39 ans, a été choquée qu'on lui ait demandé de payer ce montant lors de cette deuxième visite prénatale. Normalement, les patientes reçoivent la facture une fois que l'assurance a payé sa part, et pour les femmes enceintes, ce n'est généralement qu'à la fin de la grossesse. Il faudrait des mois avant que le bureau ne dépose la réclamation auprès de son assureur maladie.
Clark a dit qu'elle se sentait coincée. Le cabinet d'obstétrique de Cleveland, Tennessee, était affilié à un centre de naissance où elle souhaitait accoucher. De plus, elle et son mari voulaient avoir un bébé depuis longtemps. Et Clark était émue, car quelques semaines plus tôt, sa mère était décédée.
« Vous êtes là, près de la fenêtre, et il y a du monde tout autour, et vous essayez d'être vraiment gentil », se souvient Clark en larmes. « Alors, je l'ai payé. »
Sur les forums de discussion en ligne pour bébés et autres forums de médias sociaux, les femmes enceintes déclarent que leurs prestataires leur demandent de payer les frais plus tôt que prévu. La pratique est légale, mais les groupes de défense des patients la qualifient de contraire à l'éthique. Les prestataires médicaux affirment que demander un paiement à l’avance garantit qu’ils seront rémunérés pour leurs services.
Il est difficile de suivre la fréquence à laquelle cela se produit car il s’agit d’une transaction privée entre le prestataire et le patient. Par conséquent, les paiements ne sont pas enregistrés dans les données des sinistres d’assurance et ne sont pas étudiés par les chercheurs.
Les patients, les experts en facturation médicale et les défenseurs des patients affirment que la pratique de facturation provoque une anxiété inattendue à une époque de stress et de pression financière déjà accrues. Les estimations peuvent parfois être supérieures à ce qu'un patient pourrait finalement devoir et obliger les gens à se battre pour obtenir un remboursement s'ils font une fausse couche ou si le montant payé est supérieur à la facture finale.
Les paiements initiaux créent également des obstacles pour les femmes qui pourraient vouloir changer de prestataire si elles ne sont pas satisfaites de leurs soins. Dans certains cas, ils peuvent amener les femmes à renoncer complètement aux soins prénatals, en particulier dans les endroits où il existe peu d’autres options de soins de maternité.
Cela « tient leur traitement en otage », a déclaré Caitlin Donovan, directrice principale de la Patient Advocate Foundation.
Les experts en facturation médicale et en santé des femmes estiment que les cabinets d'OB-GYN ont adopté cette pratique pour gérer le coût élevé des soins de maternité et la façon dont ils sont facturés aux États-Unis.
À la fin d'une grossesse, les obstétriciens-gynécologues déposent généralement une seule réclamation d'assurance pour les soins prénatals de routine, le travail, l'accouchement et, souvent, les soins post-partum. Cette pratique consistant à regrouper tous les soins de maternité dans un seul code de facturation a commencé il y a trente ans, a déclaré Lisa Satterfield, directrice principale de la politique de santé et de paiement au Collège américain des obstétriciens et gynécologues. Mais cette facturation groupée est devenue obsolète, a-t-elle déclaré.
Auparavant, les patientes enceintes étaient soumises à une quote-part pour chaque visite prénatale, ce qui pouvait les amener à sauter des rendez-vous cruciaux pour économiser de l'argent. Mais la Loi sur les soins abordables exige désormais que tous les assureurs commerciaux couvrent entièrement certains services prénatals. De plus, il est de plus en plus courant que les femmes enceintes changent de prestataire ou que différents prestataires s'occupent des soins prénatals, du travail et de l'accouchement, en particulier dans les zones rurales où les transferts de patients sont courants.
Certains prestataires affirment que les paiements anticipés leur permettent d'étaler des paiements uniques tout au long de la grossesse afin de garantir qu'ils seront rémunérés pour les soins qu'ils prodiguent, même s'ils n'accouchent pas finalement.
« Il y a des gens qui, malheureusement, ne sont pas payés pour le travail qu'ils font », a déclaré Pamela Boatner, qui travaille comme sage-femme dans un hôpital de Géorgie.
Même si elle estime que les femmes devraient recevoir des soins de grossesse quelle que soit leur capacité financière, elle comprend également que certains prestataires veulent s'assurer que leur facture ne soit pas ignorée après l'accouchement. Les nouveaux parents pourraient être surchargés de factures d'hôpital et de frais de garde d'un nouvel enfant, et ils pourraient manquer de revenus si l'un des parents ne travaille pas, a déclaré Boatner.
Aux États-Unis, avoir un bébé peut coûter cher. Les personnes qui obtiennent une assurance maladie auprès de grands employeurs paient en moyenne près de 3 000 $ de leur poche pour les soins liés à la grossesse, à l'accouchement et au post-partum, selon le Peterson-KFF Health System Tracker. En outre, de nombreuses personnes optent pour des régimes d’assurance maladie à franchise élevée, ce qui leur permet d’assumer une plus grande part des coûts. Sur les 100 millions d’Américains endettés en matière de soins de santé, 12 % en attribuent au moins une partie aux soins de maternité, selon un sondage KFF de 2022.
Les familles ont besoin de temps pour économiser de l'argent pour faire face aux coûts élevés de la grossesse, de l'accouchement et de la garde d'enfants, surtout si elles ne disposent pas de congé de maternité payé, a déclaré Joy Burkhard, PDG du Policy Center for Maternal Mental Health, un groupe de réflexion politique basé à Los Angeles. Leur demander de payer d’avance « est un autre coup de poing », a-t-elle déclaré. « Et si vous n'avez pas d'argent ? Le mettez-vous sur vos cartes de crédit et espérez-vous que votre carte de crédit soit acceptée ? »
Le calcul des coûts finaux de l'accouchement dépend de plusieurs facteurs, tels que le moment de la grossesse, les prestations du régime et les complications de santé, a déclaré Erin Duffy, chercheuse en politiques de santé au Schaeffer Center for Health Policy and Economics de l'Université de Californie du Sud. La facture finale du patient n'est pas claire jusqu'à ce qu'un plan de santé décide quelle part de la réclamation il couvrira, a-t-elle déclaré.
Mais parfois, la possibilité d’attendre l’assureur est supprimée.
Lors de la première grossesse de Jamie Daw en 2020, son obstétricien-gynécologue a accepté son refus de payer à l'avance parce que Daw voulait voir la facture finale. Mais en 2023, lors de sa deuxième grossesse, un cabinet privé de sage-femme à New York lui a dit que, comme elle avait un plan à franchise élevée, il était obligatoire de payer 2 000 $ répartis en mensualités.
Daw, chercheur en politiques de santé à l'Université de Columbia, a accouché en septembre 2023 et a obtenu un chèque de remboursement en novembre de 640 $ pour couvrir la différence entre l'estimation et la facture finale.
«J'étudie l'assurance maladie», dit-elle. « Mais, comme la plupart d'entre nous le savent, c'est tellement compliqué quand on le vit vraiment. »
Bien que la loi sur les soins abordables oblige les assureurs à couvrir certains services prénataux, elle n'interdit pas aux prestataires d'envoyer tôt leur facture finale aux patientes. Ce serait un défi politiquement et pratique pour les gouvernements des États et fédéral de tenter de réglementer le moment de la demande de paiement, a déclaré Sabrina Corlette, codirectrice du Centre sur les réformes de l'assurance maladie à l'Université de Georgetown. Les groupes de pression médicaux sont puissants et les contrats entre les assureurs et les prestataires médicaux sont exclusifs.
En raison de la zone grise juridique, Lacy Marshall, courtier d'assurance chez Rapha Health and Life au Texas, conseille à ses clients de demander à leur assureur s'ils peuvent refuser de payer par anticipation leur franchise. Certains régimes d'assurance interdisent aux prestataires de leur réseau d'exiger un paiement initial.
Si l'assureur dit qu'il peut refuser de payer d'avance, a déclaré Marshall, elle dit aux clients de s'établir dans un cabinet avant de refuser de payer, afin que le prestataire ne puisse pas refuser le traitement.
Clark a déclaré qu'elle avait atteint sa franchise d'assurance après avoir payé des tests génétiques, des échographies supplémentaires et d'autres services sur son compte de dépenses flexibles pour les soins de santé. Ensuite, elle a appelé le bureau de son obstétricien-gynécologue et a demandé un remboursement.
« J'ai retrouvé ma colonne vertébrale », a déclaré Clark, qui avait auparavant travaillé dans une assurance maladie et dans un cabinet médical. Elle a reçu un premier chèque d’environ la moitié des 960 $ qu’elle avait initialement payés.
En août, Clark a été envoyée à l’hôpital après une augmentation de sa tension artérielle. Une spécialiste des grossesses à haut risque – qui n'était pas son cabinet d'OB-GYN d'origine – a accouché prématurément de son fils, Peter, par césarienne d'urgence à 30 semaines.
Ce n'est qu'après avoir réglé la plupart des factures de l'accouchement qu'elle a reçu le reste de son remboursement de la part de l'autre cabinet d'OB-GYN.
Ce contrôle final a eu lieu en octobre, quelques jours seulement après que Clark ait ramené Peter de l'hôpital à la maison et après plusieurs appels au bureau. Elle a dit que tout cela ajoutait du stress à une période déjà stressante.
« Pourquoi dois-je payer le prix en tant que patient ? » dit-elle. « J'essaie juste d'avoir un bébé. »
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