À l'été 2023, Eloise Reynolds a payé la facture du dernier séjour de son mari à l'hôpital.
En février 2022, les médecins ont déclaré que Kent, son mari depuis 33 ans, était trop faible pour la chimiothérapie de routine qui maintenait son cancer du côlon à distance depuis 2018. Il a été admis à l'hôpital Barnes-Jewish de Saint-Louis, non loin de leur domicile. maison à Olivette, Missouri.
Les médecins ont découvert une obstruction partielle de son intestin, a déclaré Reynolds, mais elle gardait espoir que son traitement reprendrait bientôt.
« Je me souviens avoir appelé nos enfants et leur avoir dit : « OK, ce sont de très bonnes nouvelles. Nous avons juste besoin de le réconforter et de le faire se sentir bien », a-t-elle déclaré.
Mais des années de chimiothérapie avaient eu des effets néfastes sur son corps et il a dit à sa femme qu'il ne pouvait plus continuer.
Kent a été libéré et a commencé des soins palliatifs à domicile. Il décède le mois suivant à 62 ans.
Lorsque Reynolds a reçu la facture du séjour à l'hôpital, elle a payé les 823,15 $ que son mari devait, selon elle. Elle a griffonné « payé » sur la facture, mémorisant la date, le 30 juin 2022 – le point final financier, pensait-elle, des années de traitement de Kent.
Puis la facture est arrivée (encore).
Le patient : Kent Reynolds, décédé, était couvert par la Croix Bleue et le Bouclier Bleu de l'Illinois par l'intermédiaire de son employeur basé dans l'Illinois.
Service Médical : Un séjour à l'hôpital de 14 jours lié à des complications d'un cancer du côlon, notamment un intestin partiellement bloqué.
Fournisseur de services : BJC HealthCare, un système de santé exonéré d'impôt qui gère 14 hôpitaux, principalement dans la région de Saint-Louis, dont l'hôpital Barnes-Jewish.
Facture totale : L'hôpital a facturé 110 666,46 $ pour le séjour avant tout paiement ou ajustement. L'assureur a négocié ce prix jusqu'à 60 348,77 $ et Reynolds a payé les 823,15 $ que l'hôpital a déclaré que le patient devait. Puis, un an après le décès de son mari, elle a reçu une nouvelle version de la facture de l'hôpital, lui facturant 1 093,16 $ supplémentaires.
Ce qui donne : Reynolds a été confronté à une réalité déconcertante en matière de facturation médicale : les prestataires peuvent – et le font – s'en prendre aux patients pour collecter plus d'argent pour les services des mois ou des années après le paiement d'une facture.
La nouvelle facture indiquait que Kent Reynolds avait été inscrit à un plan de paiement et que le premier « versement mensuel » sur le solde de près de 1 100 $ était bientôt dû.
Elle a dit qu'elle avait appelé l'hôpital ainsi que la Croix Bleue et le Bouclier Bleu de l'Illinois à la recherche de réponses, mais qu'elle n'avait pas obtenu d'explication qui lui paraissait logique.
Selon Reynolds, un représentant de BJC HealthCare lui a dit que l'assureur avait payé plus que ce qu'il devait, ce qui signifie que le système de santé devait rembourser l'assureur et facturer davantage au patient.
Reynolds a déclaré qu'elle avait saisi un étalon pour l'utiliser comme règle et qu'elle avait comparé les deux factures ligne par ligne, pour voir ce qui avait changé, une tâche qui évoquait des souvenirs douloureux des derniers jours de son mari. Le montant de chaque frais individuel – médicaments, tests de laboratoire, fournitures, etc. – était le même sur les deux factures. Le total n'a pas changé.
Seuls trois aspects du projet de loi avaient changé : les ajustements ; le montant payé par la compagnie d'assurance; et ce que le patient devait.
Les ajustements, ou remises, sont des montants qui peuvent être soustraits d'une facture médicale, généralement dans le cadre du contrat pré-négocié du prestataire avec un assureur. Les assureurs et les prestataires conviennent de tarifs inférieurs en réseau pour les services fournis aux patients couverts par l'assureur.
Reynolds a également reçu un avis EOB, ou « explication des prestations », indiquant que l'assureur a revu la facture en février, un an après le séjour à l'hôpital. Le document indique que les frais de l'hôpital pour la chambre privée de son mari – s'élevant à près de 77 000 $ – étaient supérieurs aux tarifs négociés par son plan de santé, qui ne couvraient pas la totalité du coût.
L'EOB a noté que la patiente pouvait toujours devoir à l'hôpital 50 216,31 $ pour les frais de chambre – un montant surprenant – bien que Reynolds n'ait finalement reçu aucune facture indiquant qu'elle devait autant.
Reynolds a déclaré qu'elle avait passé des heures à essayer de comprendre les éléments des documents d'hôpital et d'assurance, car ils utilisaient des abréviations médicales et étaient regroupés différemment sur les documents.
« Il ne devrait pas être si difficile pour une veuve de déterminer quelles étaient les factures médicales », a déclaré Erin Duffy, chercheuse scientifique au Schaeffer Center for Health Policy and Economics de l'Université de Californie du Sud.
La Croix Bleue et le Bouclier Bleu de l'Illinois ont refusé de commenter malgré la réception d'un communiqué signé de Reynolds renonçant aux protections fédérales de la vie privée.
La résolution : Ne sachant pas exactement ce qui avait changé ni combien elle devait, Reynolds a hésité à payer la deuxième facture. Après que KFF Health News ait contacté BJC HealthCare, Laura High, responsable des relations avec les médias du système, a déclaré que les accusations étaient le résultat d'une « erreur matérielle ». Reynolds n'a plus de solde, a déclaré High dans un e-mail en mai.
« J'en ai été choqué », a déclaré Reynolds. « Je suis convaincu que la plupart des gens que je connais auraient payé pour cela. »
High n'a pas répondu aux questions sur la cause de l'erreur de facturation ou sur la fréquence à laquelle de telles erreurs se produisent.
Cependant, Duffy a fourni une explication différente pour les accusations. « Cela ne semble pas être une erreur », a-t-elle déclaré. « Cela semble cohérent avec la conception de leur régime d'assurance. »
Elle a déclaré qu'il semblait que les frais supplémentaires de 1 100 $ – évalués un an plus tard – représentaient la part de coassurance de Kent dans les frais de chambre privée, qu'elle a trouvé comme élément récurrent sur chaque page de la facture sous le titre « Oncologie/PVT ».
Alors que sa responsabilité de coassurance aurait pu s'élever à 10 % de ce que l'assureur avait payé en frais de chambre – potentiellement un montant énorme – Kent avait atteint son plafond de paiement direct pour l'année, de sorte que les frais n'ont pas atteint la totalité de 10 % de la chambre coûte, a déclaré Reynolds.
Les plats à emporter : Aux États-Unis, les factures médicales et les déclarations d’assurance constituent un casse-tête fastidieux que les patients doivent trier pour déterminer ce qui leur est réellement dû. La première règle de base est la suivante : « Ne payez pas la facture avant d'avoir obtenu l'EOB », qui est la comptabilité de l'assureur de ce que vous devez et de ce que l'assureur paiera, a déclaré Kaye Pestaina, codirectrice du programme de KFF sur Protections des patients et des consommateurs.
De plus, demandez une ventilation détaillée des frais et comparez-la à l’EOB.
Les experts en facturation médicale ont déclaré que la normalisation des conditions et d’autres détails sur les factures médicales et les EOB aiderait énormément les patients dans cette entreprise.
Quelques États ont pris des mesures pour donner aux patients davantage d’informations sur les frais de santé, notamment en simplifiant les factures médicales. En 2019, les législateurs de l’État de New York ont proposé d’exiger des hôpitaux qu’ils fournissent aux patients des factures en langage simple, comprenant une liste détaillée des services étiquetés comme payés par l’assureur ou dus par le patient. La proposition, qui n’a pas abouti, exigeait que les hôpitaux envoient aux patients une seule facture dans les sept jours suivant leur sortie de l’hôpital.
L'expérience de Reynolds met en évidence le manque de lois et de normes concernant le temps dont disposent les prestataires pour facturer – et réviser les factures – pour les services médicaux. Les assureurs peuvent dicter dans leurs contrats le délai dont disposent les prestataires pour soumettre des réclamations ; le programme Medicare a par exemple un délai de 12 mois pour déposer une réclamation. Cependant, Dave Dillon, porte-parole de la Missouri Hospital Association, a déclaré qu'aucune loi ne limite le délai dont disposent les prestataires pour envoyer une facture aux patients.
Les créanciers peuvent demander le paiement de la succession d'une personne décédée pour recouvrer tout ce qu'ils peuvent, a déclaré Berneta Haynes, avocate principale au National Consumer Law Center. Dans le Missouri, un conjoint vivant peut être tenu responsable des factures médicales d'un conjoint décédé dans certains cas, a déclaré Terry Lawson, avocat en chef des services juridiques de l'est du Missouri.
Les experts ont déclaré qu’ils n’avaient pas identifié quoi que ce soit que Reynolds aurait pu faire différemment, notant que c’est le système qui doit changer.
« Quand pourra-t-elle s'affranchir de ces factures d'hôpital ? » » demanda Duffy.
KFF Health News est une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF, une source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. En savoir plus sur KFF.
Abonnez-vous au Morning Briefing gratuit de KFF Health News.
Cet article a été publié pour la première fois sur KFF Health News et est republié ici sous licence Creative Commons.
