Lors de sa visite annuelle de l'OB-GYN, Callie Anderson a demandé à descendre de la pilule contraceptive.
«Nous avons décidé que la meilleure option pour moi était un DIU», a-t-elle déclaré, se référant à un appareil intra-utérine, un type de contraception réversible à action prolongée.
Anderson, 25 ans, de Scranton, Pennsylvanie, a demandé à son médecin combien cela pourrait coûter. À l'époque, elle travaillait dans le bureau local d'un sénateur américain et était couverte par l'assurance de son père grâce à un plan offert à la police d'État à la retraite.
« Elle m'a dit que les DIU étaient presque universellement couverts par l'assurance, mais elle enverrait de toute façon l'autorisation antérieure », a déclaré Anderson.
Elle a dit qu'elle n'entendait plus rien et a supposé que cela signifiait que c'était couvert.
Après avoir attendu des mois pour un rendez-vous, Anderson a eu la procédure d'insertion en mars dernier. Elle a payé 25 $, sa copaiement pour une visite de bureau, et tout s'est bien passé.
«J'étais probablement dans la pièce elle-même pendant moins de 10 minutes, notamment en prenant des vêtements et en éteignant», a-t-elle déclaré.
Puis le projet de loi est venu.
La procédure médicale
Selon Planned Parenthood, les DIU et le contrôle des naissances implantables ont représenté près de 25% de ses services contraceptifs fournis d'octobre 2021 à septembre 2022, selon les dernières données disponibles.
Il existe deux types de DIU: le cuivre, qui, selon Planned Parenthood, peut protéger contre la grossesse jusqu'à 12 ans, et hormonal, qui peut durer de trois à huit ans selon la marque. Les DIU hormonaux peuvent empêcher l'ovulation, et les deux types affectent le mouvement du sperme, conçu pour les empêcher d'atteindre un œuf.
Un médecin ou un autre praticien utilise un tube pour insérer le DIU, le passer par le col de l'utérus et le libérer dans l'utérus.
Les médecins recommandent souvent des médicaments en vente libre pour la douleur à l'insertion, une préoccupation qui incite certains patients à éviter les DIU. L'année dernière, les responsables fédéraux de la santé ont recommandé que les médecins discutent de la gestion de la douleur avec les patients au préalable, y compris des options telles que les photos de la lidocaïne et les anesthésiques topiques.
La facture finale
14 658 $: 117 $ pour un test de grossesse, 9 862 $ pour un DIU Skyla, 4 057 $ pour le «service de clinique», plus 622 $ pour les services du médecin.
Le problème de facturation: un plan «à droits acquis»
Anderson a eu un rare aperçu de ce qui peut arriver lorsque l'assurance ne couvre pas la contraception.
La Loi sur les soins abordables exige que les plans de santé offrent des soins préventifs, y compris une variété de contraceptifs, sans coût pour le patient.
Mais le plan d'Anderson n'a pas à se conformer à l'ACA. En effet, cela est considéré comme un plan «à droits acquis», ce qui signifie qu'il existait avant le 23 mars 2010, lorsque le président Barack Obama a signé l'ACA, et n'a pas changé de manière substantielle depuis lors.
On ne sait pas combien d'Américains ont une telle couverture. Dans son enquête sur les prestations de santé des employeurs de 2020, KFF a estimé qu'environ 14% des travailleurs couverts étaient toujours sur des plans «à droits acquis».
Anderson a dit qu'elle ne savait pas que le plan avait été accéléré – et qu'il ne couvrait pas les DIU – jusqu'à ce qu'elle ait contacté son assureur après avoir nié le paiement. Son médecin chez Geisinger, un système de santé à but non lucratif en Pennsylvanie, était en réseau.
« Ma compréhension était que Geisinger tendrait la main à l'assurance et s'il y avait un problème, ils me le diraient », a-t-elle déclaré.
Mike McMullen, porte-parole de Geisinger, a déclaré dans un e-mail à KFF Health News qu'avec la plupart des régimes d'assurance, « l'autorisation préalable n'est pas requise pour placer des dispositifs de contraception, cependant, certains assureurs peuvent nécessiter une autorisation préalable pour la procédure. »
Il n'a pas précisé s'il s'agissait de la politique du système de santé de demander de telles autorisations pour les DIU, et il n'a pas commenté le montant facturé.
La Pennsylvania State Troopers Association, qui offre à certains retraités le plan qui couvrait Anderson, n'a pas répondu aux demandes de commentaires. Highmark Blue Cross Blue Shield, l'assureur, a renvoyé des questions à l'État.
Dan Egan, directeur des communications du Bureau d'administration de l'État, a confirmé dans un e-mail que le régime d'assurance est un plan de droits acquis «pour les anciens membres de la Pennsylvania State Troopers Association qui ont pris sa retraite avant le 13 janvier 2018».
Un manuel d'avantages sociaux pour le plan l'identifie comme acquis et répertorie une variété de services exclus. Parmi eux, les «dispositifs contraceptifs, les implants, les injections et tous les services connexes».
Le projet de loi de 14 658 $, un montant qui serait généralement négocié par un assureur, était uniquement la responsabilité d'Anderson.
«Quatorze mille dollars sont astronomiques. Je n'ai jamais entendu parler de rien d'aussi haut »pour un DIU, a déclaré Danika Severino Wynn, vice-présidente des soins et de l'accès à la Planned Parenthood Federation of America.
Les coûts des DIU varient, selon le type, où le patient vit, le statut d'assurance, la disponibilité de l'aide financière et les facteurs médicaux supplémentaires, a déclaré Severino Wynn.
Elle a dit que la plupart des assureurs couvrent les appareils, mais que la couverture peut également varier. Par exemple, certains ne couvrent que certains types ou marques de contraceptifs. Généralement, une insertion du DIU coûte 500 $ à 1 500 $, a-t-elle ajouté.
De nombreux prestataires, dont Planned Parenthood, ont des taux à l'échelle glissante en fonction des revenus ou peuvent établir des plans de paiement pour les patients en espèces ou sous-assurés, a-t-elle déclaré.
Selon Fair Health, un outil d'estimation des coûts qui utilise les données des réclamations, un patient non assuré dans la région de Scranton pourrait s'attendre à être facturé 1 183 $ pour une insertion du DIU effectuée dans un centre de chirurgie ambulatoire ou 4 319 $ dans une clinique de consultations externes à l'hôpital.
La résolution
Anderson a envoyé un texto et a appelé son assureur et Geisinger à plusieurs reprises, passant des heures au téléphone. «Je suis consternée que personne chez Geisinger ait vérifié mon assurance», a-t-elle écrit dans un message avec le personnel du cabinet de son médecin.
Elle a dit qu'elle se sentait repoussée lorsqu'elle a demandé aux représentants de facturation sur l'aide financière, même après avoir noté que le projet de loi représentait plus de 20% de son revenu annuel.
«Je n'étais pas en thérapie à l'époque, mais à la fin de cela, j'ai fini par aller en thérapie parce que j'étais stressée», a-t-elle déclaré. Le bureau de facturation, a-t-elle dit, « m'a dit que si je ne payais pas dans 90 jours, cela irait aux collections, et c'était effrayant pour moi. »
Finalement, elle a été mise en contact avec le Bureau d'aide financière de Geisinger, qui lui a offert une remise auto-payante qui a rendu 4 211 $ sur la facture. Mais elle devait toujours plus qu'elle ne pouvait se le permettre, a déclaré Anderson.
L'offre finale? Elle a dit qu'un représentant lui avait dit par téléphone que si elle effectuait un paiement en gros, Geisinger lui donnerait à moitié les frais restants.
Elle a accepté, payant 5 236 $ au total.
Le point à emporter
Il est toujours préférable de lire votre livret d'avantages ou d'appeler votre assureur avant de subir une procédure médicale non urgente, pour vérifier s'il y a des exclusions à la couverture. De plus, appelez et parlez avec un représentant. Demandez ce que vous pourriez devoir de la procédure.
Bien qu'il puisse être difficile de savoir si votre plan est acquis en vertu de l'ACA, cela vaut la peine d'être vérifié. Demandez à votre régime d'assurance, à votre employeur ou au bureau des prestations des retraités qui offre votre couverture. Demandez où le plan s'écarte des règles de l'ACA.
Avec le contrôle des naissances, «Parfois, vous devez devenir vraiment spécifique et dire:« Je recherche ce type de DIU », a déclaré Severino Wynn. «C'est incroyablement difficile d'être un défenseur de vous-même.»
La plupart des régimes d'assurance offrent des calculatrices en ligne ou d'autres moyens d'apprendre à l'avance ce que les patients doivent.
Soyez persistant dans la recherche de rabais. Les frais de prestataires sont presque toujours plus élevés que ce que les assureurs paieraient, car ils devraient négocier des taux inférieurs.
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