Tom Contos est un coureur passionné. Lorsqu’il a commencé à avoir des saignements rectaux en mars, il a pensé que l’exercice pouvait en être la cause et a essayé de l’ignorer. Mais il est devenu de plus en plus inquiet lorsque les saignements ont continué pendant des semaines.
Le consultant en soins de santé de Chicago a contacté son médecin du Northwestern Medicine, qui l'a orienté vers une coloscopie diagnostique, au moins en partie parce que Contos, 45 ans, a des antécédents familiaux de problèmes de côlon.
«Je m'entraîne beaucoup», dit-il. «Mais mon partenaire a dit que ce n'était pas normal. Mon médecin traitant m'a dit : « Compte tenu de vos antécédents familiaux, allons-y. »
Le Northwestern Memorial Hospital lui a demandé de payer 1 000 $ de sa poche, et il a subi l'intervention en juin.
Puis la facture est arrivée.
La procédure médicale
Les coloscopies sont pratiquées aux États-Unis plus de 15 millions de fois par an. Les taux de cancer colorectal sont en augmentation, particulièrement chez les jeunes.
La procédure, qui est également un dépistage recommandé pour les personnes de 45 ans ou plus, consiste à examiner le gros intestin à l'aide d'un tube équipé d'une caméra vidéo qui peut également collecter des échantillons de tissus.
Cela prend généralement moins d'une heure, avec une autre heure consacrée à prendre les antécédents du patient, à lui administrer une anesthésie et à surveiller son rétablissement, a déclaré Glenn Littenberg, médecin qui a récemment présidé le comité de remboursement de l'American Society of Gastrointestinal Endoscopy.
Selon le dossier médical de Contos, le gastro-entérologue qui a effectué sa coloscopie l'a décrit comme « pas difficile ». Il a biopsié et retiré de petites excroissances appelées polypes à deux endroits et a identifié de grosses hémorroïdes internes, qui sont des veines enflées.
La facture finale
L'hôpital a facturé un total de 19 206 $ pour la procédure, y compris les honoraires du médecin. L'assureur a négocié le prix à 5 816 $ et a payé 1 979 $, laissant une part du patient de 4 047 $. (On ne sait pas pourquoi les paiements totalisaient légèrement plus que le prix négocié.) Après que Contos ait payé 1 000 $ d'avance, plus 1 381 $ juste après l'intervention, l'hôpital a déclaré qu'il devait encore 1 666 $.
Le problème de facturation : les coloscopies qui détectent les polypes coûtent plus cher
Contos a été choqué et en colère lorsqu'il a reçu sa facture détaillée. «J'ai dit: 'Je ne comprends pas ça.' Ensuite, j’ai commencé à rechercher le coût.
Il a demandé à l'hôpital combien il facturait pour une coloscopie diagnostique et on lui a répondu qu'il avait reçu une estimation des coûts via son portail patient en ligne avant l'intervention.
L'estimation, qui tenait compte de sa franchise de 3 200 $, indiquait un prix total de 7 203 $, avec une facture personnelle de 2 381 $. Il a demandé à Northwestern pourquoi les frais étaient près de trois fois supérieurs à l'estimation et pourquoi sa part personnelle était près de deux fois plus élevée.
Une raison importante a été révélée dans une déclaration d'explication des prestations (EOB) de la compagnie d'assurance de Contos, Aetna : Northwestern avait facturé deux coloscopies, à 5 466 $ chacune. Et il y avait deux honoraires pour le gastro-entérologue : 1 535 $ et 1 291 $.
La première procédure était répertoriée comme « coloscopie et biopsie », tandis que la seconde était répertoriée comme « coloscopie avec ablation des lésions ». Le tarif négocié pour les membres d'Aetna a réduit les premiers frais d'hôpital de 5 466 $ à 3 425 $, tandis que les frais pour la deuxième procédure ont été abaissés à 1 787 $, soit 1 638 $ de moins.
Ni le projet de loi ni l'EOB n'expliquent pourquoi une deuxième procédure est proposée, à un prix réduit.
Après avoir examiné le projet de loi de Contos, Littenberg a déclaré qu'il était courant que les prestataires facturent deux coloscopies s'ils enlevaient deux polypes ou plus de différentes manières, en raison du travail supplémentaire. Comme dans ce cas, les hôpitaux utilisent généralement un code modificateur qui réduit le montant facturé pour la deuxième coloscopie facturée afin de facturer uniquement le travail supplémentaire, a-t-il ajouté.
« Comment expliquez-vous cela en des termes raisonnables que tout le monde puisse comprendre ? » » dit Littenberg.
Même avec cette réduction, a déclaré Littenberg, il pensait que le coût total de 4 047 $ de Contos était « beaucoup, mais pas rare pour les grands centres universitaires ».
Les documents d'assurance de Contos montrent que le tarif négocié par Aetna pour sa coloscopie à Northwestern était plus de deux fois supérieur au tarif médian négocié par l'assureur pour la même procédure dans d'autres hôpitaux de la région de Chicago, selon Forrest Xiao, directeur de la recherche quantitative chez Turquoise Health, une société qui rassemble données sur les prix des soins de santé.
Lors d'échanges avec des représentants de Northwestern et d'Aetna, Contos a demandé pourquoi il avait été facturé pour deux coloscopies. Un représentant de Northwestern a déclaré qu'en raison du code modificateur, il n'était pas réellement facturé pour deux procédures, ce que Contos a trouvé déroutant.
«J'ai dit à Northwestern: 'Je ne paie pas ça et je m'en fiche si vous m'envoyez aux collectes'», a-t-il déclaré. Il a fait appel auprès de l'hôpital et d'Aetna, mais on lui a finalement dit que la facturation était correcte.
La résolution
Dans un e-mail, Contos a déclaré au service de facturation que ses frais étaient « ridiculement élevés ». Un représentant a répondu que les prix de Northwestern sont conformes à ceux d'autres centres médicaux universitaires de Chicago et « non négociables » – et que son compte serait remis à une agence de recouvrement.
Le porte-parole de CVS Health, Phillip Blando, a déclaré dans une déclaration écrite à KFF Health News que les réclamations pour Contos avaient été « payées avec précision » par Aetna, refusant tout autre commentaire. (CVS Health possède Aetna.)
Northwestern n’a pas répondu aux multiples demandes de commentaires.
Contos a déclaré qu'il avait écrit à son médecin qu'il l'abandonnait à regret et quittait complètement Northwestern en raison des tarifs élevés du système de santé.
Il a déclaré qu'il souffrait toujours de symptômes périodiques, qu'il soulageait avec la préparation H en vente libre. Un tube d'une once de pommade coûte 10,99 $ chez CVS.
Les plats à emporter
Pour obtenir une coloscopie à moindre prix, a déclaré Littenberg, les patients devraient envisager de se rendre dans un centre d'endoscopie autonome ou un centre de chirurgie ambulatoire non associé à un hôpital. Une étude de 2023 a révélé que les centres de chirurgie ambulatoire facturaient aux assureurs en moyenne environ 1 030 $ pour une coloscopie avec biopsie ou avec ablation d’un polype, contre 1 760 $ dans un hôpital.
Facture du mois
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Pour avoir une idée du coût potentiel d'une coloscopie diagnostique, les patients peuvent consulter le site Web des prix d'un hôpital et le site Web d'estimation des coûts d'un assureur, tous deux requis par les règles fédérales de transparence des prix.
Les patients peuvent également rechercher une estimation de bonne foi du prix au comptant, qui peut être inférieur au prix payé par les patients utilisant une assurance pour payer une procédure. En outre, ils peuvent vérifier les prix sur des sites Web tels que Turquoise Health et Fair Health, qui s'appuient sur les données fédérales sur la transparence des prix ou sur les données sur les réclamations des assureurs.
Néanmoins, le coût réel pourrait être supérieur à l'estimation si la coloscopie révèle un ou plusieurs polypes qui doivent être retirés et biopsiés, ce qui se produit dans au moins 40 % de toutes les coloscopies, a déclaré Littenberg. Les patients doivent se demander si le prix inclut ces services potentiellement supplémentaires. Après tout, le but d’une coloscopie diagnostique est de détecter et, si nécessaire, de traiter les lésions qui pourraient causer des problèmes, quel que soit leur nombre.
Tout devrait être plus facile pour les patients, a déclaré Xiao : « Vous ne devriez pas avoir besoin d'être un expert en facturation médicale pour savoir ce que vous allez payer. »
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